martes, 20 de julio de 2010

Patologías asociadas a la elevacion de LH

Síndrome de Ovario Poliquístico

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es un trastorno endocrino que afecta aproximadamente al 7% de las mujeres en edad fértil. Su etiología e historia natural no se conocen con certeza y por lo tanto el diagnóstico y tratamiento de esta entidad es tema de controversias. El estudio de este síndrome comenzó en 1935 cuando Stein y Leventhal publicaron la primera descripción de este fenómeno complejo, caracterizado por mujeres que presentaban amenorrea, hirsutismo, obesidad y apariencia poliquística de los ovarios. Posteriormente fueron variando las definiciones lo que, en ocasiones genera confusión.

Definición de SOP

El diagnóstico de SOP suele generar dificultades ya que se presenta con un conjunto de signos y síntomas heterogéneos, que pueden variar en el tiempo. Por consenso internacional se requiere excluir otras patologías que causen trastornos del ciclo menstrual y exceso de andrógenos, y contar con la presencia de al menos dos de las siguientes condiciones:

* Anovulación, manifestada por amenorrea u oligomenorrea.
* Elevación de los andrógenos circulantes (hiperandrogenemia).
* Manifestaciones clínicas de la hiperandrogenemia (hiperandrogenismo).
* Ovarios poliquísticos por ecografía (este criterio es la manifestación de un fenómeno funcional, por lo que su ausencia no excluye el diagnóstico).

Si bien las mujeres que presentan este cuadro tienen una alteración en la secreción de hormona folículo estimulante (FSH) y de hormona luteinizante (LH), la concentración fluctuante de las mismas durante el ciclo resta utilidad a la determinación de éstas como elemento diagnóstico.

Fisiología del SOP

Aunque se postulan factores hereditarios y se investiga un posible origen multigénico, aún no se conoce con exactitud la etiología del SOP. Dentro de los mecanismos propuestos que darían origen a las alteraciones descriptas, se postula una falla en los mecanismos de contrarregulación de la secreción de gonadotrofinas. Siguiendo esta línea, una alteración en la secreción hipotalámica pulsátil de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) conduciría a un incremento relativo en la secreción hipofosaria de hormona luteinizante (LH) sobre el nivel de hormona folículo estimulante (FSH). Dado que la LH es responsable de convertir precursores androgénicos en testosterona, y que la FSH a su vez se encarga de transformar andrógenos provenientes de la teca ovárica en estrógenos, el efecto neto final del desbalance resulta en un exceso de andrógenos circulantes. Por otro lado, la insulina, que característicamente está aumentada en este síndrome, también tendría un rol en su patogenia. Por un lado actuando sinérgicamente con la LH favoreciendo la producción de andrógenos y por otro, inhibiendo la síntesis hepática de globulinas transportadoras de hormonas, lo que aumenta la proporción de testosterona libre andrógeno biológicamente activo manteniendo los niveles de testosterona total dentro de rangos normales.
La obesidad por sí misma no constituye un factor determinante del SOP, aunque puede exacerbar el desarreglo metabólico.
Manifestación Clínica

Las primeras manifestaciones suelen iniciarse desde la menarquia, si bien también pueden aparecer mas adelante como resultado de un incremento abrupto del peso. La pubertad prematura podría ser un factor premonitor de este síndrome. Clínicamente, la anovulación crónica se manifiesta con oligomenorrea o amenorrea, sangrados uterinos disfuncionales y/o disminución en la fertilidad.
La hiperandrogenemia, a su vez puede expresarse con hirsutismo, acné y alopecia androgenética.
La acantosis nigricans, cuando esta presente, constituye un marcador de hiperinsulinemia.
Si bien, la resistencia a la insulina y la obesidad no siempre están presentes en las pacientes con SOP, son factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y cáncer. De esta manera las consecuencias del SOP exceden al aparato reproductivo, aumentando las probabilidades de desarrollar enfermedad cardiovascular y cáncer. El SOP parecería ser una forma de síndrome metabólico expresada en el sexo femenino.

Tratamientos posibles

Existen pocos trabajos que demuestren que el tratamiento del SOP otorgue beneficios sobre las complicaciones a largo plazo. El tratamiento de estas pacientes debe ser individualizado y dirigido a los síntomas predominantes.

Hirsutismo y acné

Los anticonceptivos orales (ACO) constituyen la primera línea terapéutica3. Por un lado, el componente estrogénico de los mismos inhibe la secreción de LH y la síntesis de andrógenos en la teca y; por otro lado, estimulan la síntesis de proteínas ligadoras de hormonas sexuales en el hígado, disminuyendo la fracción libre de testosterona. Aquellos que tienen en su composición progestágenos como el norgestimato y desogestrel, son los menos androgénicos.
La drospirenona, progestágeno análogo a la esopironolactona con actividad antiandrogénica y antimineralocorticoide, también puede ser combinada con etinilestradiol. Este tratamiento mejora el hirsutismo y protege al endometrio aunque se le cuestiona un potencial efecto sobre la resistencia a la insulina, la intolerancia a la glucosa, la reactividad vascular y la coagulabilidad.
La ciproterona, un antiandrógeno de uso frecuente, trata efectivamente el hirsutismo y el acné. Actúa ligándose al receptor androgénico, compitiendo con la testosterona y su derivado biológicamente activo, la dihidrotestosterona. No está disponible en todos los países.
La espironolactona, en dosis de 100 a 200 mg por día, posee un moderado efecto antiandrogénico y pareciera actuar de manera sinérgica a los ACO.
La flutamida es un potente antiandrógeno no esteroide y es efectivo contra el hirsutismo, aunque puede producir disfunción hepática, por lo que su uso es limitado.
Trastorno de ciclo menstrual Debido al riesgo incrementado de hiperplasia y cáncer de
Endometrio cuando la anovulación crónica ocurre por períodos prolongados (un año o más) se recomienda su evaluación periódica a través de ecografía transvaginal.
Para contrarrestar el disbalance hormonal y en oposición al efecto estrogénico, se pueden indicar tratamientos con progesterona cíclica, o ACO.
La inducción de la ovulación es un tema aún en discusión. Los cambios en el peso también influyen en la síntesis de andrógenos y en la función ovulatoria. Existen algunos trabajos publicados que demuestran que la disminución de insulina circulante
aumenta la probabilidad de ovulación, favoreciendo la restauración del ciclo menstrual y la fertilidad.

Consejos de importancia

El descenso de peso y la práctica regular de actividad física son factores clave en el tratamiento del SOP, en función de sus implicancias en el riesgo cardiovascular a largo plazo. Es importante explicar la importancia de este punto a las pacientes, quienes consultan en general por alguno de los síntomas (trastornos de ciclo, acné o hirsutismo) y se encuentran en una etapa de su ciclo vital durante la cual no figura en la agenda la preocupación por el riesgo cardiovascular. Las pacientes con oligomenorrea o amenorrea prolongada que no desean embarazarse se benefician de los anticonceptivos orales ya que éstos reducen el riesgo de cáncer de endometrio en un 56% a cuatro años y en un 67% luego de ocho años.
En el caso de las pacientes obesas y con antecedentes familiares de diabetes tipo 2, estaría indicado realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa e iniciar un programa de descenso de peso. En las pacientes que desean embarazarse estaría indicado el tratamiento farmacológico para inducir la ovulación, generalmente resorte del especialista


Hipogonadismo primario

El hipogonadismo primario esta causado por una enfermedad gonadal (insuficiencia gonadal primaria), sin que se vea afectada la función del hipotálamo o la hipófisis. Estos liberan gran cantidad de GnRH o LH en grandes cantidades de forma compensatoria.
Las causas de una función testicular alterada puede ser tanto trastornos congénitos como enfermedades adquiridas o traumatismos:

Anorquia congénita (testículos presentes de forma primaria, pero involucionados durante la época embrionaria,
Anorquia adquirida (trauma, orquitis, tumor, castración)
Atrofia testicular (atrofia del tejido testicular intersticial y tubular; las mismas causas que en la Anorquia adquirida; además también irradiación, daño testicular citostáticos y trastornos circulatorios)

Clínica

Los efectos de una función endocrina testicular insuficiente dependen de su momento de aparición. Si durante la embriogénesis la testosterona esta totalmente ausente, los caracteres sexuales masculinos no se manifiestan y, a pesar del genotipo masculino, el resultado es un fenotipo femenino (estado intersexual). Si durante la fase embrionaria involuciona el tejido testicular, según el momento cronológico en que se produzca dicha involución, el espectro de cuadros clínicos de los pacientes puede ser muy amplio, yendo desde la falta de virilización hasta el desarrollo de un fenotipo bastante normal.
En caso de que, al inicio de la pubertad la testosterona esté total o parcialmente ausente, los caracteres sexuales secundarios que aparecen durante esta fase no se manifiestan en absoluto o solo lo hacen muy ligeramente. En caso de conservarse parte del tejido testicular (rudimento testicular), con producción reducida pero todavía detectable, se manifiesta un caso clínico de “eunucoidismo”.
Un déficit de testosterona que aparece una vez finalizada la pubertad ocasiona una involución de las funciones dependientes de la testosterona. El desarrollo de vello en el pubis y el tórax, y sobre todo el crecimiento de la barba, son escasos. Sin embargo, las proporciones corporales y el desarrollo de una voz grave se mantienen, aunque exista carencia de libido e infertilidad.
En todas las formas de hipogonadismo son frecuentes los problemas sicológicos. Además puede producirse un síndrome psicológico endocrino, que se caracteriza por un estado de animo fluctuante y depresivo.

Diagnostico

En la anorquia llama la atención la presencia de un escroto vacío.
El hipogonadismo primario (hipergonadotropico) se caracteriza por concentraciones sericas elevadas y una mayor eliminación renal de gonadotropina. En la anorquia no se consigue provocar una liberación de testosterona mediante la administración de HCG, pero si en la insuficiencia testicular con conservación del tejido testicular funcionante.

Terapia

El tratamiento de la insuficiencia testicular endocrina se basa en la sustitución de la testosterona ausente o dismuniuda. Puede recurrirse a preparados depot en forma de inyección muscular, a parches de hormonas aplicados por vía percutánea o a la vía oral.
Pubertad precoz


La maduración sexual normal se debe a modificaciones del hipotálamo, que estimula el lóbulo anterior de la hipófisis a través de las hormonas liberadoras (factores de liberación). Este a su vez pone en circulación gonadotropinas (LH y FSH), que provocan el desarrollo y maduración gonadal. La maduración sexual prematura de un niño de 9 años se define como pubertad precoz. El desarrollo gonadal y la evolución somática evolucionan paralelamente con la pubertad precoz verdadera. Se desarrollan tanto los túbulos seminíferos como las células intermedias. La producción de testosterona provoca una maduración corporal y sexual prematura.
A diferencia de la pubertad precoz verdadera, la seudo pubertad precoz se debe a un tumor de la corteza suprarrenal o de la masa glandular.

Pubertad precoz idiopática o constitucional

Esta forma afecta a las niñas cuatro veces más a menudo que a los niños. En la infancia el eje hipotalámico-gonadal se establece en un nivel bajo debido a la inhibición de los centros hipotalámicos. Una maduración prematura de los centros hipotalámicos conduce a una maduración sexual precoz, sin que, no obstante, pueda detectarse ningún proceso patológico intracraneal. Como no existe lesión patológica, se presupone que subyace un defecto genético responsable de la maduración prematura de los centros hipotalámicos.

Pubertad precoz cerebral o hipotalamica

La maduración cerebral prematura se produce cuatro veces mas a menudo en niños que en niñas. En estos casos, la alteración patológica de la región hipotalámica provoca un aumento de la secreción de gonadotropinas (LH y FSH). La etiología de esta forma de pubertad precoz se atribuye a enfermedades o anomalías intracraneales, como quistes, hidrocefalia o tumores. También puede aparecer como complicación tardía, tras encefalitis o meningitis, de enfermedades infecciosas (Ej.: gripe, sarampión, tuberculosis).

Diagnostico y presentación clínica

La pubertad precoz constituye un cuadro complejo, que no solo se caracteriza por un desarrollo prematuro, con maduración de testículos, pene, vello púberal y glándulas sexuales accesorias muy por encima de la correspondiente a la edad, sino también por una maduración esquelética prematura, con desarrollo muscular y vello en el tronco y crecimiento de la laringe, así como alteraciones cutáneas características. La edad ósea supera por lo común la edad cronológica en varios años. La mayoría de estos niños crecen mas rápidamente y son mas altos que los niños del mismo grupo de edad. Sin embargo el cierre hipofisiario se produce prematuramente, de modo que la estatura física cuando ha terminado el proceso es baja.
No todos los órganos están afectados de la misma medida por la maduración precoz. Los dientes y el SNC permanecen sin modificaciones por estos cambios. La personalidad sigue siendo infantil, en correspondencia con la edad cronológica. Pueden observarse signos de afectación hipotalámica como por Ej.: polidipsia, poliuria, obesidad, trastornos del sueño o hipertemia.
Las lesiones limitadas al lóbulo anterior de la hipófisis suelen causar un síndrome de Cushing con ausencia de signos de maduración precoz. En su lugar, en estos casos a veces se observa incluso hipopituitarismo con infantilismo (enfermedad de Fröhlich).
En la forma cerebral, junto con la maduración sexual, existen a menudo manifestaciones neurológicas, como por Ej.: alteraciones de los pares craneales.
En ocasiones, una enfermedad diagnosticada inicialmente de forma idiopática, durante el curso posterior del cuadro se diagnostica un tumor encefálico. Por ello, siempre deben observarse con detenimiento a los pacientes en busca de signos y síntomas de un proceso neoplásico o intracraneal.

Tratamiento

Aparte de la terapia causal, en la mayoría de los casos la pubertad precoz puede detenerse provocando un bloqueo en la hipófisis con la administración de agonistas de la GnRH o esteroides antigonadales.

Síndrome de Klinefelter

Si bien es una enfermedad de origen genético el aumento de los niveles de LH juega un papel de suma importancia en las consecuencias en el órgano blanco después de su aumento.
Se entiende por síndrome de Klinefelter un estado intersexual de origen genético, cuyo sexo gonadal y fenotipo es puramente masculino. En la mayoría de los casos existen 47 cromosomas, y los cromosomas sexuales muestran la formula genética XXY. Junto a las formas con un exceso de un cromosoma X, existen también mosaicismos “no disyuntivos”, como el 46,XY/47,XXY.
El síndrome de Klinefelter constituye probablemente la anomalía mas frecuente de la diferenciación sexual. Se detecta un hallazgo positivo en el Frotis de la mucosa bucal en alrededor de 1 de cada 400 neonatos varones fenotipicamente normales. Las exploraciones en presencia de una alteración ligada al sexo, como la discromatopsia y el grupo sanguíneo Xg, indican que un síndrome de Klinefelter puede deberse a una “no disyunción” meiotica, tanto materna como paterna, aunque la “no disyunción” materna podría desempeñar un papel etiológico mas frecuente.
Al igual que en el mongolismo, la edad media de la madre en el parto de individuos afectados por el síndrome de Klinefelter es significativamente mas elevada.

Anatomía patológica

Resulta característica del cuadro histológico prospuberal la transformación fibrosa de los canalículos seminíferos. En el estado inicial muestran signos inespecíficos de insuficiencia tubular. Tras la atrofia de las células de Sertoli, se produce un engrosamiento y hialinización de la tunica propia y, finalmente, una esclerosis de los canalículos. Por lo común, las células intersticiales de Leydig están aumentadas y distribuidas en grandes grupos (hiperplasia nodular). Por el contrario, los testículos prepuberales muestran un cuadro histológico relativamente normal, aunque ya desde el principio pueden detectarse alteraciones histológicas comunes.

Presentación clínica

En el sindrome de Klinefelter, al iniciarse la pubertad (que a menudo esta retrasada), no se observan los cambios propios de la misma o bien estos son muy ligeros. En la mayoría de los casos se observa un eunucoidismo mas o menos acusado. Casi siempre existe un escaso desarrollo del vello puberal y de la musculatura. La distribución de la grasa es mas bien femenina, con protrusion de las caderas. El desarrollo longitudinal de la mitad inferior esta aumentado, con la desviación correspondiente de las proporciones corporales. Pasado el vigésimo año de vida, el libido y la potencia sexual disminuyen de forma importante, y a los 40 años se presenta una extensa osteoporosis.
En alrededor de un 60% de los pacientes, existe una verdadera ginecomastia, por lo menos transitoria. Por lo general, en pacientes muy altos se manifiesta por brotes eunucoides y valores elevados de gonadotropinas. Un síntoma obligado es la hipoplasia testicular. Los testículos hipotróficos (desde el tamaño de un guisante hasta el de un huevo de paloma; volumen inferior a 4 ml) muestran una consistencia aumentada. Los pacientes son casi siempre estériles.

Síntomas:

El síntoma más común es la infertilidad. Otros síntomas pueden abarcar:
Proporciones corporales anormales (piernas largas, tronco corto, hombro igual al tamaño de la cadera)
Agrandamiento de las mamas (ginecomastia)
Problemas sexuales
Vello púbico, axilar y facial menor a la cantidad normal
Testículos pequeños y firmes


Diagnostico y detección

En el suero y la orina, las gonadotropinas están aumentadas. Los niveles de FSH suelen aumentar con la pubertad. La LH suele estar aumentada, mientras que los niveles de testosterona están siempre disminuidos. El espermiograma muestra azoospermia. El diagnostico de sospecha se confirma mediante análisis cromosómicos.

Tratamiento

La infertilidad no es susceptible de tratamiento. Para los síntomas causados por falta de hormonas, se administra testosterona.
Síndrome de Turner

Definición

La anomalía fundamental del desarrollo gonadal del síndrome de Turner es la agenesia ovárica congénita sin embargo, en los adultos, el cuadro completo de esta enfermedad incluye diversas complicaciones congénitas del esqueleto, del aparato cardiocirculatorio y del sistema nervioso, Este cuadro clinico se caracteriza por crecimiento escaso, amenorrea prima­ria, infantilismo sexual, concentración elevada de gonadotropina en orina y múltiples dismorfias y ha recibido diversas denominaciones, entre ellas síndrome de Turner, dignesia gonadal, disgnesia ovárica y enanismo ovárico.
Desarrollo genital
Por regla general, los ovarios aparecen como un engrosamiento blanquecino, delgado, alargado y du­ro localizado en la cara posterior del ligamento ancho. Histológicamente, están compuestos por células en forma de huso dispuestas en remolinos; no hay células germinales ni foliculos. Los órganos sexuales Internos son sumamente hipoplásicos y no llegan a alcanzar ni siquiera el tamaño típico de los recién na­cidos. Normalmente el diagnóstico de agenesia ovarica se alcanza tras la pubertad debido a una amenorrea primada y la falta de desarrollo de características sexuales secundarias. La falta de estrógenos hace que no se desarrollen los genitales ni las ma­mas, y que el vello púbico y axilar sea escaso.
Características externas
Las epífisis se cierran tarde, hay osteoporosis y la piel presenta arrugas (senilidad precoz). Las pacientes son de talla corta' la talla media oscila entre l30 y 145 cm. Presentan un buen estado nutricional, con una estructura corporal fuerte y rechoncha. El cuadro completo del síndrome incluye una serie de malformaciones congénitas. La más frecuente es la triada del cubilo valgo (codos en X), pterygium colli (pliegue cutáneo simétrico en forma de membrana entre la base del cráneo y la fosa supraclavicular) y tórax en escudo (ca¡a torácica ancha y rechoncha). Además, también puede presentarse espina bifida, sindactilia, malformaciones en las costillas, muñecas y dedos de tos pies, síndrome de Klippel-Feil, este­nosis del istmo de la aorta, sordera, inteligencia escasa, hipertensión y problemas de visión. Los análisis de laboratorio confirman el diagnóstico cuando el ni­vel de gonadotropinas en orina es muy elevado y alcanza valores similares a los de las personas castradas y posmenopáusicas, Los ]7-cetoesteroides en orina apenas están levemente reducidos. Esta limita­ción mínima de la función de la corteza suprarrenal no basta para inhibir completamente el crecimiento del vello púbico y axilar.

Diagnóstico diferencial

En el diagnostico diferencial se deben distinguir las siguientes enfermedades:
• Feminización testicular.
• Enanismo hipofisario; enanismo verdadero (talla inferior a 120 cm), ausencia total de vello púbico, estructura corporal delgada y frágil, 17-cetoesteroides extremadamente bajos o no identificables en absoluto, sin malformaciones concomitantes.
• Aplasia ovárica unilateral; en el lado afectado casi siempre faltan las trompas, la mirad del útero, el riñón y el uréter.
• Falsos ovarios accesorios; el tejido ovárico esta unido al ovarlo verdadero mediante cordones fi­brólos o puentes de tejido ovárico
• Anomalías congénitas de la posición del ovario.

Terapia

La terapia consiste en un tratamiento de sustitución, puesto que la estimulación del ovario no da nin­gún resultado, Esto permite el desarrollo de las características sexuales primarias y secundarias. Los pacientes siguen siendo estériles, aunque su aspecto mas femenino les da mayor confianza en sí mismas y mayor estabilidad psíquica.

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